Les adultes n’ont pas le monopole des céphalées

Dang Khoa Nguyen, m.d., Albert Larbrisseau, m.d. FRCPC

Les enfants peuvent eux aussi souffrir de céphalées, en particulier de migraines et de céphalées tensionnelles. Si le soulagement du jeune patient dépend évidemment d’une évaluation et d’un traitement adéquats, l’aspect le plus important de la prise en charge est sans doute de le rassurer et de voir à la continuité des soins qui lui sont prodigués.

Les céphalées sont un problème relativement fréquent chez les enfants et les adolescents. Avant qu’ils n’atteignent l’âge de 15 ans, on estime qu’environ 55 % des enfants et des adolescents auront éprouvé une céphalée non migraineuse et que 6,4% des garçons et 14,8 % des filles auront souffert de migraine. La prévalence des céphalées fréquentes ou graves est de 25,3 pour 1 000 chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans. Pour replacer le problème dans un contexte plus vaste qui nous permette de le comparer à un autre problème de santé infantile, le nombre annuel moyen de jours d’absentéisme scolaire imputable aux symptômes de la céphalée est de 3,3, contre 4,6 pour l’asthme.

Des céphalées de tous types

Selon la classification de 1988 de l’International Headache Society, les céphalées peuvent se diviser en 13 grands types, comptant chacun de nombreux sous-types (tableau 1). Il est également utile de classer les migraines en céphalées primaires (migraines tensionnelles, céphalées de Horton) ou secondaires (sinusite, tumeur). Les types les plus courants de céphalées dans la population pédiatrique sont les céphalées migraineuses et les céphalées tensionnelles.

Qu’est-ce qui provoque l’apparition d’une céphalée?

L’inflammation, la traction, la compression, l’infiltration maligne et toute autre perturbation des structures nociceptives peuvent provoquer la céphalée. Ces structures sont intracrâniennes (artères cérébrales et durales proximales, grosses veines et sinus veineux) ou extracrâniennes (artères extracrâniennes, périoste, sinus, muscles qui s’attachent au crâne, racines cervicales et cinquième, huitième et neuvième nerfs crâniens). Nos connaissances sur la pathogenèse des céphalées, et surtout des migraines, se sont considérablement approfondies au cours des dernières années; ainsi, nous croyons que les phénomènes suivants seraient impliqués :
des perturbations centrales des mécanismes de la nociception et de l’endorphine;
et des modifications dans le fonctionnement des neurones sérotoninergiques et d’autres neurones de la matière grise péri-aqueducale et de la médulla ventromédiane rostrale du tronc cérébral.
Le rôle de la sérotonine, les nombreux sous-types de récepteurs de la sérotonine, la substance P, les leucotriènes et d’autres polypeptides (de même que leur lien avec le nerf trijumeau et les vaisseaux sanguins) font actuellement l’objet d’études.

Tableau clinique : l’anamnèse est votre meilleur guide

L’outil diagnostique le plus utile est l’anamnèse qui, malheureusement, peut être peu concluante chez les jeunes enfants, surtout chez les moins de dix ans. Les parents peuvent alors en général prendre le relais et offrir des renseignements utiles.
La céphalée peut se présenter sous diverses formes typiques, faciles à distinguer au moyen d’un questionnaire approprié (tableaux 2 et 3). L’examen neurologique de l’enfant doit être axé sur une évaluation des mêmes facteurs que chez l’adulte, mais il faut en outre vérifier le périmètre crânien, les fontanelles et les marqueurs du développement.

La cause la plus fréquente des céphalées : la migraine

La migraine est la cause la plus fréquente des céphalées chez les enfants référés en neurologie. On pense que la migraine serait un syndrome héréditaire hétérogène transmis selon le mode autosomique dominant à pénétrance incomplète et des antécédents familiaux sont présents dans plus de 90% des cas. La migraine se subdivise selon la classification internationale présentée au tableau 4.

La migraine sans aura. Avec ce type de céphalées, la douleur est pulsatile et unilatérale dans 60% des cas; elle s’accompagne de nausées, de vomissements, de sonophobie et de photophobie, et dure en général de quelques heures à trois jours au maximum (figure 1). Les facteurs déclencheurs sont souvent identifiables : le stress, l’effort physique, un traumatisme à la tête, les allergies, l’alimentation et les règles. La migraine avec aura. Migraine avec aura classique. Dans la migraine classique, une aura précède de 30 à 60 minutes la céphalée proprement dite et disparaît lorsque la migraine s’installe. L’aura peut être spécifique ou non, et comprend des symptômes transitoires visuels, sensitifs, moteurs ou autres symptômes cérébraux ou tronculaires, tels les scotomes, la perte de vision, la métamorphopsie (figure 2), les paresthésies, une faiblesse d’un membre et la dysphasie.

Dans la migraine basilaire, l’aura, d’une durée de 10 à 45 minutes, se compose de symptômes visuels bilatéraux qui vont de la perception de tons de gris à une cécité temporaire, d’un engourdissement bilatéral des mains et des pieds, d’ataxie, de dysarthrie et, dans les cas graves, d’une altération de la conscience. La céphalée occipitale qui s’ensuit est habituellement intense. La nature dramatique de ces symptômes émanant du tronc cérébral justifie généralement certains examens diagnostiques dès le premier épisode. Chez les enfants plus jeunes, il faut exclure la possibilité d’une épilepsie occipitale bénigne.

L’aura migraineuse sans céphalée entre dans la catégorie de la migraine avec aura. La plupart de ces patients ont des antécédents de migraine avec aura. Chez les enfants, il faut envisager le diagnostic de migraine lorsque le patient présente une série de signes ou symptômes neurologiques étranges et récurrents, et qu’il est tout à fait normal entre les épisodes. Ces signes et symptômes peuvent inclure:

Les formes plus rares de migraine avec aura sont le syndrome hémiplégique familial et la migraine avec aura d’installation brusque.

La migraine ophtalmoplégique peut survenir à tout âge et est associée à une paralysie du troisième nerf (extrinsèque ou intrinsèque) (figures 3a et 3b) et, plus rarement, à une paralysie du quatrième ou du sixième nerf. La douleur disparaît habituellement après quelques jours, mais l’ophtalmoplégie peut se résorber seulement après quelques semaines ou quelques mois. Les épisodes sont récurrents, touchent le même œil et peuvent entraîner des séquelles permanentes. Il est très important d’écarter la possibilité d’un syndrome de Tolosa et Hunt, d’une thrombose du sinus caverneux ou d’un anévrisme.

La migraine rétinienne est caractérisée par des troubles visuels, notamment par des éclairs lumineux monoculaires, une perte visuelle morcelée et, parfois, une perte visuelle unilatérale transitoire suivie de céphalée. Cette entité s’observe surtout chez les adolescents.

Les syndromes infantiles périodiques. Les syndromes suivants peuvent être des facteurs précurseurs de la migraine ou y être associés. Dans le vertige paroxysmique bénin de l’enfance, le jeune patient (habituellement âgé de 1 à 5 ans) présente un vertige subit, accompagné de nausées, de vomissements, de pâleur, de nystagmus et d’ataxie prenant fin subitement après quelques minutes à quelques heures. On ne note aucune altération de la conscience, ce qui permet de distinguer ce trouble de l’épilepsie du lobe temporal. Le syndrome de l’hémiplégie alterne chez l’enfant se compose d’épisodes répétés d’hémiplégie bilatérale avec ou sans dystonie, de choréo-athétose, de nystagmus ou de crises hypertoniques. On l’inclut souvent dans le diagnostic différentiel de la migraine infantile, mais ses caractéristiques cliniques, sa physiopathologie et son pronostic en font une entité bien distincte.

Les complications de la migraine. Lorsque les examens neuroradiologiques font état d’un infarctus (figure 4), l’épisode est classé dans la catégorie des complications de la migraine. La récupération est habituellement complète, mais des séquelles peuvent se retrouver chez les patients qui présentent une hémiplégie dense dès le début. La variante autosomique dominante de la migraine hémiplégique a récemment été associée au chromosome 19. Dans les cas atypiques, il faut d’abord écarter les causes vasculaires, inflammatoires, métaboliques ou tumorales de la céphalée. On inclut également dans cette sous-catégorie de migraine compliquée le status migrainosus (lorsque les céphalées durent plus de 72 heures).

Le stress affecte aussi les enfants

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La céphalée tensionnelle aiguë est caractérisée par une douleur persistante et sourde, ressentie sous la forme d’un bandeau serré autour de la tête ou comme une douleur localisée derrière la tête. La douleur se manifeste soit en dents de scie tout le long de la journée, soit de façon constante pendant des jours. Elle est généralement déclenchée par la fatigue, l’effort physique ou le stress. Avec la céphalée tensionnelle, il n’y a ni nausées, ni vomissements, ni photophobie ou sonophobie.

Quant aux céphalées tensionnelles chroniques, elles présentent des caractéristiques cliniques semblables, mais persistent pendant des semaines, des mois, voire des années. Il faut être à l’affût de certaines situations stressantes auxquelles l’enfant peut être soumis, comme la violence physique, les abus sexuels, les difficultés scolaires ou des tensions dans les rapports familiaux, le milieu de vie ou les rapports avec les autres enfants. Les symptômes de dépression, d’anxiété et de peur de l’échec scolaire, ainsi que les comportements d’internalisation, sont plus prévalents chez ces enfants.

Par où commencer l’investigation?

S’ils se révèlent nécessaires, les examens sont entrepris après une anamnèse et un examen médical complets. Il n’est pas rentable de procéder d’office à une tomodensitométrie ou à un électroencéphalogramme (EEG) chez tous les enfants qui présentent des céphalées. Chez de nombreux sujets, les antécédents sont si révélateurs que le moindre examen supplémentaire serait superflu. Si l’examen neurologique est normal, la tomodensitométrie n’apporte rien de plus au diagnostic chez un enfant qui présente des céphalées intermittentes et qui est tout à fait normal entre les épisodes. Par contre, certains signes et symptômes d’alarme justifient des examens plus approfondis (tableau 5). L’EEG est rarement utile lors de l’évaluation de routine des céphalées pédiatriques récurrentes, étant donné qu’il est légèrement perturbé chez jusqu’à un tiers des enfants normaux et peut faire état d’ondes épileptiformes chez jusqu’à 9% des enfants migraineux. Un EEG sera plus utile dans les cas de céphalées atypiques associées à une altération de l’effet de conscience ou à un état confusionnel prolongé. On procédera à une radiographie des sinus selon le cas.

Traiter la maladie sous-jacente

Dans les céphalées secondaires, le traitement de la maladie primaire amène souvent la résolution des maux de tête. On pense par exemple à l’antibiothérapie pour la sinusite ou la méningite. En ce qui concerne les céphalées primaires, le traitement peut comprendre une association de diverses interventions, notamment la gestion du stress, une psychothérapie (traitement behavioral), la physiothérapie, les stratégies de prévention et la pharmacothérapie. L’utilisation de la pharmacothérapie se fonde dans la plupart des cas sur une littérature qui traite surtout de populations adultes, sur l’expérience personnelle et sur des études rétrospectives de moindre envergure.

Le traitement immédiat des céphalées

La migraine. Lorsque l’on commence un traitement chez l’enfant qui souffre de migraine (tableau 6), on lui fait d’abord prendre place dans une pièce calme où la luminosité est faible et on lui administre soit de l’acétaminophène par voie orale, soit une association d’acide acétylsalicylique (AAS), de caféine et de butalbital par voie orale.

Si ce traitement échoue, on peut essayer l’un ou l’autre des traitements suivants :

Pour traiter le status migrainosus lorsque tous ces autres traitements ont échoué, les options suivantes peuvent être mises à l’essai :

La céphalée tensionnelle aiguë. La migraine et les céphalées tensionnelles apparaissent souvent simultanément et le traitement de ces dernières est en pratique très semblable à celui de la première. Il faut débuter avec de bonnes doses d’analgésiques et, en cas d’échec, il faut, en deuxième ligne, rechercher les facteurs psychosociaux générateurs de stress et y remédier. Tout en tentant d’identifier, d’éliminer ou de maîtriser les facteurs déclencheurs, il faut veiller à rassurer le jeune patient. L’acétaminophène, l’AAS-caféine-butalbital et les myorelaxants peuvent être offerts simultanément et sont parfois utiles. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent aussi procurer un certain soulagement.

Le traitement prophylactique des céphalées chez l’enfant

La migraine. La prophylaxie de la migraine est envisagée lorsque la fréquence des céphalées dépasse quatre ou cinq fois par mois. Lorsque les maux de tête perturbent significativement la fréquentation de l’école et le travail des parents, que les crises sont intolérables pour le patient, que les traitements abortifs ont des effets secondaires inacceptables ou que les céphalées sont des migraines récurrentes et compliquées, la première ligne d’intervention consiste en des mesures non pharmacologiques préventives. Ces mesures non pharmacologiques préventives comprennent l’identification et l’évitement des facteurs déclencheurs et la normalisation du cycle de sommeil, des activités diurnes et des heures de repas de l’enfant.

De nombreux médicaments administrés par voie orale sont offerts pour le traitement prophylactique de la migraine chez les enfants lorsque les mesures ci-haut sont insuffisantes ou inefficaces :

Parmi ces médicaments, seuls le propranolol, la flunarizine et le divalproex sodique se sont révélés efficaces chez les enfants. De même, aucune étude contrôlée sur l’amitriptyline, la cyproheptadine ou la clonidine n’a été effectuée auprès de populations pédiatriques, d’où la mention «pour les adolescents seulement». Étant donné que la plupart de ces médicaments sont d’une égale efficacité, le choix final se fondera sur l’éventail des effets secondaires et des contre-indications. La plupart des cliniciens débutent avec un bêtabloquant ou l’amitriptyline. Lorsqu’ils sont contre-indiqués ou inefficaces, on peut choisir parmi les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la flunarizine, le pizotyfène ou le valproate. En dernier lieu, le vérapamil, la clonidine et la dihydroergotamine suivent, en ordre de préférence. Ces préférences viennent de l’expérience des neurologues de l’Hôpital Sainte-Justine. Les références 4 et 7 peuvent être utiles à ce sujet.

Le méthysergide n’est pas recommandé chez les enfants en raison des risques de fibrose rétropéritonéale, et les opiacés ne sont que rarement, sinon jamais, prescrits pour le traitement à domicile des céphalées migraineuses ou tensionnelles. On débute par des doses peu élevées, mais un suivi régulier et une augmentation de la dose par paliers toutes les trois ou quatre semaines peut s’avérer nécessaire. Le suivi est important, et les patients, tout comme leurs parents, doivent apprendre comment consigner les symptômes en prévision des visites à venir. Il faut parfois deux ou trois mois avant d’observer l’effet maximum. Le traitement prophylactique doit se poursuivre pendant quatre à six mois, après quoi on peut débuter un sevrage progressif. Chez la plupart des enfants, la fin de l’année scolaire constitue le meilleur moment pour commencer le sevrage du médicament.

Les céphalées tensionnelles chroniques. Pour prévenir les céphalées tensionnelles chroniques, les facteurs de stress doivent être éliminés, si possible. Il peut être nécessaire de référer l’enfant à un spécialiste en santé mentale. Les traitements behavioraux se sont déjà révélés utiles, notamment les techniques de relaxation et de biofeedback. Le traitement cognitif et la gestion du stress donneraient également de bons résultats. Au besoin, l’amitriptyline est un bon choix en traitement prophylactique. L’emploi exagéré des analgésiques simples dans les céphalées tensionnelles chroniques peut entraîner des céphalées de rebond ou de sevrage et il faut y prendre garde.

Conclusion

Cet article de synthèse nous a permis de décrire brièvement les céphalées les plus fréquentes chez les enfants et de faire un tour d’horizon des mesures diagnostiques et thérapeutiques préconisées. Il faut souligner que le fait de rassurer le patient et de voir à la continuité des soins qui lui sont prodigués constitue sans doute l’aspect le plus important du traitement des céphalées chez l’enfant. Enfin, le suivi de l’enfant qui souffre de céphalées est important, puisqu’il permet de vérifier l’efficacité du traitement et de revoir le diagnostic.

Lectures suggérées

  1. Campbell, JK, Caselli, RJ : Headache and other craniofacial pain. Dans : Bradley, WG, Daroff, RB, Fenichel, GM, et coll. (éd.) : Neurology in clinical practice, deuxième édition, Butterworth & Heinemann, Boston, 1995, p. 1683.
  2. Matthew, NT : Advances in headaches. Neurologic Clinics 15(1):153, 1997.
  3. Maytal, J, Bienkowski, RS, Mahendra, P, et coll. : The value of brain imaging in children with headaches. Pediatrics 96(3):413, 1995.
  4. Smith, MS : Comprehensive evaluation and treatment of recurrent pediatric headache. Pediatric Annals 24(9):450, 1995.
  5. Graf, DW, Riback, PS : Pharmacologic treatment of recurrent pediatric headache. Pediatric Annals 24(9):477, 1995.
  6. Fenichel, GM : Clinical pediatric neurology. W.B. Saunders, Philadelphie, 1988.
  7. Rothner, DA, et coll. : Headaches in children and adolescents. Syllabus de la 49e conférence annuelle de l’American Academy of Neurology, Boston, avril 1997.
  8. Linder, S : Treatment of childhood headache with dihydroergotamine mesylkate. Headache 34(10):578, 1994.
  9. Linder, S : Subcutaneous Sumatriptan in the clinical setting: The first 50 consecutive patients with acute migraine in a pediatric neurology office practice. Headache 36(7):419, 1996.
  10. Hering, R, Kuritzky, A : Sodium valproate in the prophylactic treatment of migraine: A double-blind study versus placebo. Cephalalgia 12(2):81, 1992.

Reproduit de: Le Clinicien, septembre 1998.