Formulaire d'inscription 2000
Dr
M.
Mme
Mlle
Prénom
Nom
Sexe
Homme
Femme
Date de naissance
Mois
Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
Juin
Juillet
Août
Septembre
Octobre
Novembre
Décembre
Jour
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Année
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Institution
Département
Adresse
Ville
Province
Code Postal
-
Pays
Téléphone
Extension
-
-
Code régional, Numéro, Extension
Télécopieur
-
-
Code régional, Numéro
Courrier életronique
Ex.: john@yahoo.com
Mode de paiement
J'envoie mon chèque maintenant
Je désire recevoir une facture officielle avant d'envoyer mon chèque
Montant du paiement
Étudiant / 20$
Individuel / 60$
Groupe / 185$
Noms de vos partenaires, dans le cas des abonnements institutionels et de groupes
1-
1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
Je désire recevoir la publication officielle de l'ACSA en
Français
Anglais
Les deux
Mon adresse peut-être utilisée par d'autres organismes pour annoncer des congrès, du matériel éducatif et dans le but de permettre à d'autres intervenants en santé de l'adolescence de me contacter.
Lieu de travail
Cochez plusieurs cases si nécessaire
CLCS
Bureau privé
École
Santé publique
Service de santé de district
Hôpital
Université
Organismes communautaires
Maison de jeunes
Centres jeunesses (CPEJ, DYJ)
Centres jeunesses (centres d'acceuils, autres)
Ministères, gouvernement, organismes gouvernementaux
Commissions scolaires
Autres
Profession
Infirmière
Travailleur(euse) social(e)
Psychologue
Enseignant(e)
Conseiller(ère) scolaire
Psycho-éducateur(trice)
Travailleur(euse) de milieu communautaire
Sexologue
Coordonnateur(trice)
Médecin de famille
Pédiatre
Gynécologue
Psychiatre
Autres spécialités médicales
Dentiste
Bibliothécaire/documentaliste
Diététiste
Administrateur
Agent de recherche
Autres
Type de travail
Cochez plusieurs cases si nécessaire
Intervention clinique
Enseignement
Prévention, Promotion
Éducation à la santé
Coordination clinique
Animation de groupe
Travail communautaire
Santé publique
Recherche
Administration
Documentation, bibliothèque
Bénévolat
Média
Travail de rue
Développement de programme
Autres
Intérêt professionel
Cochez plusieurs cases si nécessaire
Relations parents/adolescents
Problèmes de comportement
Sexualité, grossesse et contraception
Handicaps et maladies chroniques
Abus sexuel
Anorexie nerveuse et boulimie
Suicide, tentatives de suicide
MTS et SIDA
Usage et abus des drogues
Maladie en général: croissance, dermato, ortho, sport
Les droits des adolescents
Développement de l’adolescent
Problèmes d’apprentissage
Violence
Nutrition et obésité
Problèmes psychosomatiques